【睡前消息991】还没到缺钱的时候，医保就卡住了

大家好，2025年12月14日星期日，欢迎收看991期睡前消息。请静静介绍话题：

10月中旬一些媒体发现，重庆、湖北一些药店使用“阴阳价格”，付现金就可以平价买药，如果刷医保价格明显更贵。这个问题很快引起了国家医保局注意，10月11日医保局出台文件，要求重点检测零售药店“阴阳价格”问题。

督工，药店想要获得医保结算资格，需要经过严格审核程序。按照国家医保局自己的文件，最近几年审核通过率不到50%。这些搞“阴阳价格”的药店，好不容易才拿到医保结算资格，为什么宁可违法，也要限制医保买药？

因为现在的医保结算周期太长，给药店造成了资金周转压力。药店为了活下去，想尽办法要现金，不愿意从医保走账。

很多观众应该都有医保买药的经历。药店工作人员刷完医保码以后，消费者可以看到扣款记录。但这不代表钱马上就给了药店，只是在医保系统记了个账。药店想要拿到这笔钱，必须按照当地医保局政策提交结算申请。医保局审核通过以后，再把钱一次性给到药店。至于说这笔钱多久能到药店手上，每个地区都不一样。有媒体统计过，目前江浙地区结算最快，在45天以内。河南、湖北这些中部地区，3个月以上都很常见。

举个不恰当的例子，药店想要拿到医保货款，待遇有点像中国供应链的乙方，必须承担超长账期。过去几年，国内大公司都喜欢发行自己的供应链票据，或者直接给供应商打白条，比如说恒大“商票”，以及比亚迪的“迪链”。供应商拿到票据以后，再等上几个月，才能把票换成钱。

医保结算时间最长也就一个季度，比恒大“商票”一两年兑现期短多了。但是药店并不直接生产药品，必须高现金流周转。就拿房租来说，大多数药店都开在小区门口或者医院附近，房租占了总成本大概四分之一，还要给员工发工资，向药厂付货款。对比上游欠下游，下游再欠原料商的制造业，药店资金压力可能还要更高一些。

另一方面，药店对比医院，想要拿到医保回款，还要承担额外成本。医院属于公共机构，结算一般使用政府系统，产生成本一般也由政府承担。但是药店作为企业，本身没有权限接入医保结算平台，必须要借助第三方服务。这些第三方提供专用POS机，以及专用结算软件，中间产生的服务费用，就由药店跟政府共同承担。一般来说，药店每次结算货款，其中3%都是第三方手续费。至于说为什么手续费这么高，钱被谁赚了，那是另外一个问题了。

督工你刚才提到，河南这些中部地区，医保账款结算周期要一个季度。作为对比，江浙沪地区也就一个月出头。

中部地区结账时间长，是因为医保账户没钱吗？

考虑到未来的人口趋势，医保账户情况当然谈不上乐观，但是短期内劳动人口还属于高位，在10后参加工作之前，中国不太需要担心资金短缺问题。医保结算周期长，纯粹属于医疗系统自己折腾自己，硬是在不缺钱的时候，打断了整个产业的资金链。

先说医保账户。自从中国改变新冠“清零”政策，医保资金不用支付核酸检测，加上医保审核力度越来越严，医保基金反而变多了。2023年，全国医保基金总收入3.35万亿，花掉了2.82万亿，结存3.4万亿。2024年，医保收入3.48万亿，结存数据变成了3.87万亿，增长了5000亿。拿河南来说，去年一年结余了165亿。就算从最悲观的角度出发，也只能说中国医保收入增长在变慢，肯定谈不上没钱。

真正的问题，还是政府惯性。在2018年以前，中国没有统一的机构来管理医保，权限比较分散。比如说农村人口用新农合，管理权限一般在卫计委。城镇人口用职工医保，由人社局管理。有条件的省份会自建管理系统，没钱的地方，就要用纸质文件对账，打钱也靠人工审核。

所以过去十多年，各地医保要给医院和药店付钱，每年会先敲定一个预算总额，每季度实报实销。按季度给钱，就成了医保的结算周期。部分区域比如说江浙沪，信息化程度高一些，十年前就有能力按月结算。这只能代表当地营商环境 ，不代表国家政策要求。

2018年，国务院层面成立了医保局，把所有医保相关权限都整合到了一起。从这一年开始，中国医保系统快速信息化，也有能力压缩结算时间。于是各个省份都出台文件，表示医保资金要按月结算。到今年为止，明面上还按季度结算的省份，只剩下了吉林。

有生活经验的观众都知道，政策一般不代表实际情况。就算省一级出台政策，就算医保体系有了成熟系统，各地市医保局的结算流程，可能还是按季度来设计。另外，医保局作为医疗体系最大的甲方，同时还要接受资金使用审查，也不愿意主动缩减结算周期。所以江浙沪十年前就按月结算，现在甚至可以即时结算。湖北、河南这些地方，十年前按季度结算，现在还是按季度给钱。

今年1月，国家医保局印发通知，要求年底前80%左右地区，都要实现医保即时结算。

今年4月各省出台文件，要求从6月1日起，不再由医院拿到医保资金以后，向企业回款，而是由医保部门每个月向药企打钱。按照这份文件，药企拿到回款的时间，理论上可以压缩到一个月以内。

今年10月，国家医保局又出台了一份文件，要求到2026年底，医保80%资金都要实现即时结算，拨付时间不超过20天。

从国家到省级医保部门，这些政策都有同一个核心内容，就是进一步压缩结算周期，甚至实现即时结算。

督工你刚才提到，很多地区还没能落实每月结算，为什么国家医保局跨过这一步，直接推进即时结算了？

因为就算按月结算，药店和药企也快撑不下去了。

首先，实体药店的市场一直在萎缩。2024年中国药品零售市场，实体药店只占到65%，对比2023年下降了2.5%，零售规模也下滑了1.8%。一些连锁药店龙头，比如说老百姓药房、国大药房，利润率都出现了负增长。实体药店丢掉的市场，显然被互联网吃掉了。

另一方面，卖药的利润也降低了。从去年开始，药店卖出去的药物，有将近65%都是集采药品，价格降幅超过50%，客单价下降了8.9%。2020年，全国药店平均利润率还有8.2%，去年就降到了5.7%。这个利润率，也就跟纺织行业差不多。所以从去年开始，全国已经有3.9万家药店关门。根据专业机构预测，今年还有5万到10万家药店关门。也就是说到现在，中国只剩下不到60万家实体药店。

药店挣不到钱，药企作为上游，情况也好不到哪去。还是拿2024年数据来说，去年确实有不少上市药企赚到了钱，基本都靠创新药提供超额利润。但是在药店和医院流通的药物，基本都是仿制药。去年全国一共83家仿制药上市公司，整体净利润只有8%左右。超过60%的公司，利润率都跌破了财务警戒线。对这些企业来说，只要有一个月收不到钱，很可能就发不出工资。

如果这次支付改革起效果，药店和药企不说能多挣钱，起码可以增加活下去的概率。按照官方宣传，今年3月，全国有22.4%的定点医疗结构实现了即时结算。到了5月，全国77%地市都宣布实现即时结算，部分地区甚至把结算时限压缩到了7天以内。

这么看来，国家医保局的即时结算改革，算得上皆大欢喜？

长远来看肯定是好事，但是对现在的医院，恐怕有一部分人不太满意。

按照以前的运行逻辑，医院已经形成了一套固定利益链，用来维持生存。就拿垫款来说，2015年国务院办公厅要求，医院支付集采物品货款的时间，从验收到付款不得超过30天。但是医保基金拨付时间，都在2个月以上，一个月的时间差，就要靠医院自己垫款。

所以这条政策出来以后，很多医院不敢订货，药企也不敢给医院发货。为了解决欠款问题，很多地方还出台了周转金制度，要求医保部门每年预付30%采购金额，用来给医院支付集采药款。

垫款压力大，医院也有自己的办法。前面提到过，国家医保局这轮改革之前，医院在医保支付体系里边，起到了中转作用。按照以前的付款方式，医保局必须先把钱给到医院，再由医院付给下游供应链，比如说药厂和器械公司。医院跟医保局一样，也拥有甲方身份。

公立医院掌握付款权力，就可以把压力转移到下游，延长账期。刚才提到，药店结款账期最长也就一个季度，医院账期普遍是药店的一倍，半年以上。很多生产医疗器械的公司，总资产一半以上都是应收货款。这半年时间差，就给医院提供了流动资金。很多医院甚至因此有闲心拿存款理财。随便搜索一下，就看到南京梅山医院有7000万元理财资金于10月9日到期，要求各金融单位报价，准备换一家理财。

中国绝大部分公立医院，虽然医保是主要收入，但占比也就50%左右，还不是全部。就算医保即时结算，医院也有现金流问题。现在医保的钱不过医院账户，等于抽走了一部分流动资金，甚至抽走了医院可以吃理财红利的存款。所以我说，医院可能短时间不会太高兴。

全国医保结余在增长，支付时效也更加即时，就算医院现金流短时间受影响，也可以形成新的运行模式。督工，中国的医保情况，是不是比较乐观？

暂时不缺钱，不代表医保情况就很好。刚才提到，过去两年医保结余增长，主要原因还是不合理支出减少了。另一方面，全国医保体系也提高了审计强度，发现大量二三线城市私营医院骗保，进一步节约了资金。

但是医保资金池有钱，不代表每个省甚至每个城市都有钱。这里还要介绍一个概念，叫作“医保统筹区”。简单来说，省级或者市级行政单位，一般独立管理医保基金。当地参保人员的医保费，供当地人报销。我在上海交社保，如果想回苏州看病，就要提前办理异地就医备案，方便上海把钱打给苏州。虽然中国目前很多地区，已经按省级行政区统筹医保，但有的地方比如说河南，还是按地级市管理。省一级算总账，医保账户可能有钱，但是具体到地级市，情况就不乐观。

今年开始，有些城市的医保资金池，已经出问题了。请静静帮我读一段报道：

有河南新乡网友在当地就诊发现，院内贴出一则通知：“接市局通知，即日起居民医保每天限额报50元，职工医保每天限额150元。”该通知落款为新乡市医保局，时间为2025年6月13日。

2024年，新乡人均可支配收入只有31929元，比全国平均水平低了23%。从任何角度来说，都是欠发达城市。工作室研究新乡财政情况，发现当地限制医保报销，主要有两个原因。

第一个原因，还是地卖不出去了，新乡政府没钱补贴医保资金池。从2023年到2024年，新乡市政府基金收入也就是卖地收入，从104.3亿元下降到63.1亿元，算得上腰斩。同一时间，新乡市增加了45亿赤字，跟卖地收入缺口差不多。这说明当地如果不卖地，找不到替代的财政来源。

政府收入减少了，但是支出没有减少，特别是卫生医疗支出。新乡市医保局的通知提到，职工医保每天限额150块，居民医保限额只有50块。这是因为两种医保，资金池紧张程度不一样。职工医保，可以理解成在职人员交的医保，只要我们每个月领工资，就会自动扣除。居民医保，主要面向没有固定单位的人，比如说学生、老人、农民，每年只要缴费一次。

职工医保每个月固定缴费，这块医保池子，情况就好得多。2024年，新乡的职工医保一共收了23.6亿，支出21.3亿，一年下来有两亿多进账。

但是居民医保，就要政府出大头了。2020年，新乡居民医保一年要交770块，其中个人只需要交280，政府补贴550。这一年，新乡一共有422.18万人买了居民医保，政府补贴了23.22亿。到了2024年，新乡参保人数就达到了471万人，比五年前多了50万人，政府补贴金额也多了8.3亿。同一年，新乡的居民医保结余只有6000万，稍微多一点人报销，钱就不够了。

交居民医保的人越来越多，同一时间，职工参保人数却在下降。2020年，新乡还有625万常住人口，到了今年，就只剩下611万人了。剩下600万出头的常住人口，有将近40万其实在外地打工，把医保交到了其它城市。而新乡本地，已经有将近124万老龄人口，比五年前多了13万。青壮年劳动力外出，老年人口增加，进一步提高了新乡医保支出。今年前三季度，新乡市卫生健康支出就增长了20%。

从这些数据来看，新乡医疗系统能够坚持到现在，算是不容易。刚才提到过，医保虽然划分统筹区，但是不影响异地看病。参保地政府需要从自己的资金池子，把钱打给其他城市。这套程序虽然方便，但是也会带来另外一个问题，就是减少小城市医院的收入。就在新乡旁边，有号称“宇宙第一医院”的郑州大学第一附属医院。新乡人去郑州看病，坐高铁只需要14分钟。所以过去两年，新乡几所公立医院都出了问题。请静静帮我读两段2024年的报道：

7月4日，新乡市卫健委向新乡市第三人民医院发出了《暂缓校验决定书》，责令医院在三个月内进行整改。到了10月3日，整改期限已满，该院在复查中未能达到恢复运营的标准，整改工作依旧未能完成。因此，新乡市卫健委在11月4日依据相关法规，正式注销了该院《医疗机构执业许可证》。

同一天，新乡市中心医院（三甲）旗下的新乡市肿瘤医院也因整改不达标，无法独立提供医疗服务，而被新乡市卫健委注销。

新乡市第四人民医院多名医护人员,希望解决长达9个月的工资拖欠问题。“大概从去年8月起，医院就开始出现欠薪。最初主要体现在基本工资，每个月断断续续地发，后来情况没有任何好转，今年更严重了，一些医护也因此离职。

公开资料显示，该院是一所二级甲等综合性医院。新乡四院认为，近年来医院门诊量、住院病人量大幅减少，收入下降，医疗服务补偿机制不足以弥补其亏损。

新乡三家医院出问题的同一年，21世纪财经统计发现，全国有492家医院，涉及破产重整。这说明新乡医疗体系遇到的问题，在全国都是普遍现象。未来十多年，中国绝大多数中小城市，都会出现就业人口减少、老年人口增多。怎么保持医保资金正常运转，已经是摆在面前的问题。

无论是药店不接受医保付费，还是新乡医疗系统被掏空，背后都是同一个问题，就是全国性的医保，被分割成几百个支付和管理单位，结果在整体上还不缺钱的时候，局部的医保没钱了。

过去医保以市或者省级单位统筹，原因是计划经济时代职工医保按照行政区划上缴，以及各省财政水平不一样，补贴幅度有差别。现在人口已经全国流动了，年轻人口的医保交在沿海，老年人看病也去大城市的大医院，小城市和小型医药企业的资金枯竭，或者被占用，是自然的结果。要解决这个问题，只能是医保尽快全国统一，中央财政把分散到各省的义务背起来。否则，等不到人口危机爆发，医保系统就要先出问题。

感谢各位收看，991期节目到此结束，我们周二再见！