【睡前消息962】台湾中医学大陆 公关能力是硬伤
比较海峡两岸的中医药政策
大家好，欢迎收看第962期睡前消息，请静静介绍话题。
台湾中医药发展的现状与医保政策
国庆假期期间，“问道两岸中医药文化交流会”在浙江召开。台湾方面的中国医药研究发展基金会董事长林昭庚，到金华市磐安县参加会议。林昭庚表示，两岸中医同根同源，更要携手同行，加强两岸中医药院校师生的研究与学术交流，让世界看到中医药的宝贵价值。
督工，和大陆相比，台湾省的中医药发展有什么特色？
借住互联网的影响，两岸的中医产业已经有了很多互动了。比如说，在大陆有上百万粉丝的死忠医倪海厦，虽然祖籍浙江，但是在台湾成长，他曾经因为自己的中医爱好，在台湾方面的军队做军医。现在倪海厦的徒弟林大栋创办的企业问止中医，每年的大陆营收有几个亿，正准备在港交所上市，准备做中医AI第一股。
但是这并不能说明台湾的中医产业比大陆发达。或者说，如果按照台湾的方式管理中医，大陆大多数的中医的职业前途就算走到头了。
首先看数据，台湾每年看中医的人数是650万人次，对比2300万总人口，比例是将近30%，看起来很不错。但是根据新华社的数据，2024年，全国的中医类总诊疗量超过16亿人次，比大陆的总人口还多。
台湾的中医普及率低，核心原因是台湾的中医市场主要靠自费。2023年，台湾医保一共支出了6000多亿新台币，中医花的钱只有180亿，占了3%左右。而且这个比例每年都在降低，十多年前，中医开销的台湾医保的占比还有4%。
医保不付钱，喜欢中医的台湾人只能花自己的钱去付费，中医市场占有率自然就下降了。
台湾的大型医疗机构有中医门诊的也不多。2013年开始，台湾停止设立了中医医院。现在全台湾508家医院，只有147家提供中医服务。同时，台湾的基层有4000多家私人的中医诊所，绝大多数台湾人想要看中医，只有到这些小诊所才能去购买服务。
台湾人吃中药的习惯，也和大陆居民不一样。在大陆，很多人喝中药是买片剂，也就是炮制好的中药原料，带回家自己煮药。有的医院也提供了代煎服务，直接把中药熬成汤，分成小包让病人带回家喝，这些开支都可以让医保来报销。
在台湾，医保只报销能够保证疗效稳定的科学中药，也就是把片剂提纯，做成颗粒，带回家冲水喝，跟中成药是差不多的。如果台湾人想要买传统饮片，一律要自己付费，所以台湾人很少有煮中药汤喝的习惯。假设一个台湾人到大陆来看中医，拿到手发现是一堆中药材，很有可能不知道该怎么办。
另外观众都知道，除了用草药煎药喝之外，中医还有很多物理治疗手段，比如说针灸、拔罐、推拿。很多病人一般会做完推拿再去拔罐，同时接受好几种物理治疗。但是按照台湾的医保规定，虽然物理治疗可以报销，但是一次只能报销一种，想上其他治疗手段必须自费。至于说中医住院治疗，那就全部自费了。
但是台湾医保也不是完全无视中医的存在。只要你选用通过医保认证的中医治疗服务，每个月的基本消费可以低到200元新台币，其中50新台币是挂号费。台湾健保对于中药采用了阶梯式收费方案，药费在100元以下免收，超过100元以后，每增加100元，个人要多出20元，直到最高上限是新台币200元，相当于人民币46元。
对于慢性病患者，台湾医保有专用的慢性病连续处方签。患者开药天数达到28天或者以上，可以免收药费，只收诊费和挂号费。但如果患者想要购买传统饮片，自费部分就会大幅度上涨。健保署的统计数据显示，饮片水煎药单剂价格的50元到140元新台币之间。如果每天都要服用水煎药，每个月的自费部分会超过3000元新台币，相当于700元人民币。
台湾的人均可支配收入是大陆的两倍多，但是因为中高端的中医药需要自己去花钱，台湾民众做出了理智的市场选择。
台湾中医药政策的历史演变
大陆和台湾有类似的文化传统，为什么医保政策差别这么大？
对于台湾来说，政府主动鼓励中医药发展只有25年的历史。1895年甲午战争，清政府战败之后，跟日本签订了马关条约，约定把台湾全岛和附属的岛屿都割让给日本，此后一直到1945年，台湾都是日本的殖民地。
这半个世纪，日本实行的战略方向是“北守南攻”。具体来说，避免招惹北方的苏联，也不惦记难以开发的西伯利亚，但是在东南亚有积极进取，夺取英法传统殖民地。台湾的气候接近于东南亚，地理上的日本本土和东南亚之间，被日本统治集团看作南下基地，也是未来更多南方领土的要板。所以日本在台湾采取了“内地延长主义”政策，希望在文化上能够逐步同化台湾。
比如说日本政府要求台湾人学日语，关闭一些中国传统宗教寺庙，改谓神道教。如果有台湾人愿意放弃汉姓，改用日本姓氏，就可以获得更多的食物配给，优先在殖民政府当官。为了给文化殖民行为提供合理性，日本宣布，殖民政府推行的文化不仅代表日本，更代表现代化。在这个逻辑之下，中医也被归入了中国传统文化信仰的范畴，被日本政府压制。
当时的日本殖民政府在学校限制中医教育，对于已经拿到执照的中医的态度是自然淘汰，也就是已有的承认，新的执照不发。1897年，台湾还有1070名中医，等到1945年日本投降，只剩下七个人了。台湾的闽南语系和客家语系的中医，几乎断掉了传承。
日本投降以后，蒋介石的国民党政府控制台湾，中医还是继续被边缘化。因为早期的民国统治集团，整体上就不相信中医。早在民国初期新文化运动之前，中国人已经开始质疑中医疗效了。1693年，康熙自己得了疟疾，几百名御医没有任何办法。法国传教士拿出了金鸡纳霜解决问题。从此以后，西医进入了中国太医院，很多传统知识分子也知识吸取外国的医药体系。
到了道光年间，现代医学和化学工业结合，已经对传统医药产生了碾压效果。现代医药产业的欧美开始消灭传统的“老中医”，中国也开始有知识分子提出要废止传统中医。虽然国民党在清朝末期就积极的和传统地主阶级合作，但是在清朝灭亡之后，连续几任民国领导人，都把反中医当做了官方立场。孙中山最初成立的南京卫生司，袁世凯成立的北平卫生司，以及后来的民国卫生部，都不设立中医管理机构。
1914年，北京一些老中医联名上书，要求北洋政府设立中医学校。教育总长汪大燮表示，我国医术毫无科学根据，决定禁止中医执业。他还要求任何医学校都不准教授中医。后来汪大燮两次担任了北洋政府的总理。
1929年，南京政府取代了北洋政府，蒋介石担任了民国政府主席。他进一步颁发训令，要求全国废除中医学校和医院，取缔中医报刊。直到1937年，抗日战争导致物资匮乏，民国政府才稍微让步，同意用草药替代进口的西药，动员中医也参与战场救护。到了1948年，北京只剩下了1000多名中医，这就是民国政府反对中医的结果。
国民党刚刚接受台湾的时候，首先处理的是两岸现代医疗体系的矛盾。日本占领期间，台湾有7500多名现代医生，12所医院。相对中国其他省份，这是一个相当大的现代医疗技术集团。民国政府接收台湾之后，认为自己才代表中国现代化的方向，重新制定了台湾医疗政策，引发了大陆和本地医生的矛盾。
1945年民国政府要求，台湾医生必须重新考试，申请中华民国医师执照。但是这些医生普遍接受了日文教育，不懂中文，也拿不到执照。第二年，台湾的本地医生聚集到行政公署，抗议民国政府的医疗政策，认为管理水平还不入日本殖民时期。
在国民党政府的接收官员看来，这些本地医生基本上都是汉奸，也没有接受过正统教育，只能算是次等医生。大陆官员当时的主要任务，是用大陆培养的现代医生群体，取代日本培养的医生。这种歧视行为持续到上世纪50年代，直到国民党政府培养出本地医生才有所淡化。这期间，因为派系斗争，整个台湾的卫生管理部门，还是由大陆过来的西医移民后代管理。早期移民出身的台湾卫生部门负责人，要到2002年才出现。
虽然新旧移民支持不同的医疗利益集团，但是要注意，两方面的争论医疗制度的时候，完全没有考虑过中医问题。或者说，在60年代之前，台湾统治集团根本就不认为中医可以治病。后来台湾统治集团一度推动了中医药发展，和台湾人的健康需求也没有任何关系，完全是为了和大陆唱反调。
1966年，中国第一次进行了导弹和原子弹结合实验，台湾国民党政权丧失了武装反攻大陆的指望。同一年，中国大陆发起了文化大革命，号召颠覆传统文化，希望能够建立新的现代化共识。这让蒋介石看到了文化反攻的机会，立刻就在台湾发起了中华文化复兴运动。1966年10月10日，蒋介石发表了重要讲话，我来读一段。
凡是一个民族之存亡消长，全视其传统文化之优劣，文野而定。如其优秀文化毁灭，则民族精神随之丧失，整个民族等于名存实亡。这就是我们继承先贤革命、保卫民族文化正式于不坠的责任。
1966年之后的一段时间，大陆反对什么，台湾方面就一定支持什么。大陆搞批林批孔，蒋介石就要新建孔庙，带领文武百官按照明朝的礼仪，亲自主持祭孔仪式。第905期节目介绍过，1975年蒋介石自己死掉的时候，国民党政府和蒋家的二代独裁者，按照古代帝王葬礼的模式，给蒋介石办了一场封建时代的葬礼。
在医疗问题上，大陆提出“破旧立新”，批判阴阳五行传统哲学，台湾就要建立中医药委员会，大力发展中医。前面提到，来大陆交流这个台湾中医代表林昭庚，就是在1966年第一时间响应了蒋介石的号召，进入了中国医药大学中医系学习，所以他现在是台湾资格最老的中医。
只是蒋介石虽然号召别人复兴传统文化，自己从来不用中药。蒋家的私人医疗顾问，一直是我校友，同济大学医学院毕业的熊丸教授。蒋介石搞文化投机政策，加上一大批大陆老兵对于安慰剂有需求，这导致台湾医保基金承认了一部分中医药服务。
台湾中医药发展的挑战与反思
但是台湾的公立学校并没有开设中医课程。台湾中医，或者是花钱读私立学校，或者干脆自学才能获得从医资格。这种教育方式，导致很多中医的治疗手段不规范，引发了死伤事故。为了避免中医致死人，1988年，台湾考试院颁布了中医考试训练办法。如果中医要合法行医，需要通过笔试，接着完成一年半的临床训练，才能当医生。
1991年，阳明大学设立了传统医学研究所，台湾居民第一次可以在公立高校学到中医。同一年，台湾国民党宣布解除戒严，逐渐转向了选举政治。蒋纬国启用代表国民党参加选举失败，蒋经国安排的儿子蒋孝武也病死了。蒋家独裁者搞文化投机的影响力，前后只持续了25年。所以台湾医保的中医报销比例始终不高，随着大陆老兵的去世，还有下降趋势。
那大陆的中医如果想到台湾营业，有没有什么障碍？
如果是上过医科大学，同时学习现代医学的医生，或许有可能。但如果是只有民间师承的纯中医，恐怕就没有办法在台湾省级正规医院。因为台湾省的卫生部门，现在对于中医西医一视同仁。医学生想要当中医赚钱，就要按照西医的规则参加考试，才能拿到职业资格。
在2011年之前，台湾省的医学生想要做中医，和大陆一样有两个渠道。睡前消息第933期的好谈节目介绍过，大陆的中医可以通过自学，或者是民间传承，得到医生身份。台湾也曾有类似的制度，叫做“中医特考”。学生可以自学中医知识，通过特考得到行医资格。但是台湾省当时就从严控制特考名额，每年有3000多人参加考试，最后只有50人可以通过。2011年之后，特考就取消了。
另一个渠道就是正统的学院教育。台湾学生或者是本科就要报考中医专业，一路读到研究生毕业，或者去考中医的研究生才能做中医。但是这个渠道也非常紧张，现在台湾11所医学院，只有两所开设了中医专业，三所招录中医研究生。每年的招生名额只有120个。就算顺利考上了中医专业，还要跟西医的学生共同参加医师资格考试。满打满算，2011年之前，台湾每年最多只能产生180名中医。特考取消之后，每年只能有120名中医。
中医名额少，影响了台湾学生的报考资格。按照台湾一些中医的说法，现在台湾全省一共是16个西医分科，但是中医只有一个分科。中医除了要看病、抓药，还要自己去操作针灸和推拿，工作强度很大。再加上医保基金每年并不积极扶持中医，台湾学生报考中医专业的热情并不高。
毕竟台湾还有许多老年人相信中医，自己掏钱也愿意购买服务。所以台湾一些年轻人选择了“迂回策略”，跑到大陆学中医，毕业之后再回台湾，直接就开按摩店或者继承家里的中药铺。这也算大陆的中医教育向台湾的辐射。
对于台湾医保政策，当地的中医当然有很大意见，说法也和大陆同行差不多。比如说台湾的医保基金不报销汤药，只报销一部分中药颗粒的费用。当地的中医就表示，颗粒会损耗中药的药性，只有片剂才能保存药效，呼吁医保基金也报销汤药。但这不是台湾的医保基金搞歧视。台湾的中医和大陆一样，确实留下了很多无法解释的弊病。
我们之前介绍过2003年的新华社报道，标题是《龙胆泻肝丸：清火良药还是致病根源》。这篇报道提到，大量患者服用北京同仁堂的龙胆泻肝丸之后得了尿毒症。静静，请你帮我读一段。
北京中日友好医院肾内科陈文大夫表示，已有100多例患者入住，其中最多的就是服用龙胆泻肝丸导致的肾损害病人。龙胆泻肝丸是中成药，但许多中医都不知道副作用。北京崇文中医院的一位老中医，出身中医世家，因服用龙胆泻肝丸导致尿毒症。据他回忆，行医的爷爷经常开出龙胆泻肝丸，供家人上火服用。最后，他的爷爷、同样行医的父亲都死于尿毒症。
医生们认为，尿毒症的原因是马兜铃酸。龙胆泻肝丸受到患者欢迎的重要原因是它名列公费医疗药物目录，即使对自费患者来说价格也不高。许多患者认为，中药相对西药没有那么大的毒副作用。
同年，台北荣民总医院的吴明玲医生发表论文指出，马兜铃酸会导致肾脏癌、膀胱癌，给大陆方面的统计数据提供了依据。这份论文严重影响了中药材的销量，导致大量的中医抗议，甚至要求撤销吴明玲的行医执照。因为抗议范围实在太大，医院的副院长出来道歉，在科学问题上和稀泥，表示只有肾功能不好的人才需要禁用马兜铃酸。
台湾的卫生署就比较有担当，在龙胆泻肝丸事件之后发出公文，禁止使用含有马兜铃酸的中药。但是很多台湾中医还在悄悄给自己的患者使用这些药材。2015年，台湾省对于20万中药用户实行了调查，发现有三分之一还在服用含马兜铃酸的中药。既然台湾的中医不服从卫生管理部门的文件，被台湾的医保基金歧视，那也是理所当然的结果。
根据公开数据，2024年，大陆医保目录包含了将近1400种中成药，占了医保药品总数将近一半。作为对比，台湾只有300种，占比不到20%。去年大陆的药品集采总金额是9962亿，其中2060亿都是中成药。2024年，大陆医保基金总支出还不到3万亿，集采中成药就占了7%。此外，医保基金还要报销非集中采购的中药。像山东、河南这些省份，把针灸推拿之类的170种中医服务项目，也列入了医保定点支付范畴。
综合算下来，中医药的报销金额可能占到大陆医保基金总开支的20%以上，相对于台湾的3%，有六七倍的优势。所以，回到最初的问题，两岸中医交流，台湾中医最应该交流的内容，不是大陆的医疗知识，而是大陆中医对于医保基金的影响力。如果没有足够的报销比例，就算台湾医保的水平高，覆盖范围大，也不能支撑中医行业的利润。
感谢各位收看，962期节目到此结束，我们10号周五再见。
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