【讲点黑话22】发钱没人要 理解农民退医保
大家好，欢迎收看第22期讲点黑话。
近日有媒体报道，多地农村家庭断缴2024年度城乡居民医疗保险。国家医保局公布的数据也证实了媒体的判断。面向农村居民的城乡居民医保，参保人数从2019年开始逐年下降。2019年到2022年，同比分别减少了0.3%，0.8%，0.8%和2.5%，降幅越来越大。而在去年年底就有媒体援引医保局数据报道，2022年底，全国基本医疗保险参保人口高达13.46亿人，占总人口的95.34%，基本实现了医疗保险全民覆盖。但2022年的参保人数相比2021年少了1700万人。尤其是城乡居民医保下降了2547万人，明显超出了人口下降的幅度。
一年参保人数减少2500万，国家医保局的专家做出了的解释。一方面，原来参加城乡居民医保的群众，转而参加职工医保，基本医保参保数据呈现了居民降、职工增的趋势。越来越多的群众参加职工医保。另一方面，在医保局的努力下，重复参保情况减少。但是医保局专家也承认，人数降了2500万，这站太多了，不排除有一部分群众因为缴费负担而放弃参保。
2003年，国家推出新型农村合作医疗政策的时候，农村地区每人每年的参保费是10元。之后费用开始逐年上涨，到了2023年，每人每年的参保费是380元，20年间涨了30多倍。380元看似不多，但是对于农村大家庭来说，老一辈和年轻一辈四五个成年人，每一个都参加，费用加起来就会达到一年一两千元。对普通农民来说，已经是需要一个仔细衡量的数字了。对于不具备保险意识的普通农民来说，自己一年交的费用，如果不是命的话，就等于平白无故亏损了，这实在划不来。所以一部分农民家庭在全衡之后，选择了全家断缴弃保，或者干脆只让体弱多病的老人和小孩参保。
根据报道当中村干部的说法，不参保村民主要还是青壮年，觉得自个儿用不到。并且按当地经济发展水平，没有一家拿不起这个钱，但一家几口算下来，终究还是一笔额外支出费用，农民花了觉得心疼，他自己也能够理解村民的心态。
农民嫌交钱贵，年轻的农民尤其嫌贵。但从性价比来看，城乡医保不能算是国家摊派给农民的负担。从他出现的那天开始，城乡医保就是针对农村群众的福利，而且是补贴越来越大的福利。从概率来看，对年轻力壮的农民也会从中得到好处。20多年来，城乡医保的资金来源，各级政府的财政补贴一直占大头，并且随着个人筹资标准的提高，也在不断上涨。从最初的每人每年20元，到2023年各地财政补贴不低于每人每年640元，涨幅也是几十倍。
与此同时，城乡医保的药物品范围，已经从最初的300多种，到今年已经达到了2967种。有越来越多的疾病可以通过医保来报销。此外，报销比例也在不断提高。目前，政策范围内的城乡居民医保报销比例已经达到了70%，远高于建设这个制度初创时候的比例。可以说，农村参保人从医保当中得到的实惠，远远高出自己的付出，直到现在还是国家为农民提供的福利。年轻农民哪怕10年不去医院，只要遇到一次小的意外，就能得到远远超过保费的回报。
但是随着保费的上涨，农民心理上认为医保正在变成负担，出现了大规模弃保现象。这说明直觉和事实之间出现了落差。政府涨价必须讲策略、讲道理，尤其要注意宣传。比如说，每次调增费用，一定要讲清楚成本有什么变化，增加的报销项目又有什么变化。如果农民不把保险当做一种商品来购买，不知道自己交的钱能换到什么，当然会把每一次涨价当做纯粹的负担。
另外，目前城乡医保的制度设计也有缺陷。如果参加城市的职工医保，累计缴费达到国家的规定年限，退休后不再缴费，也可以根据国家规定享受基本医疗保险待遇。然而农村的城乡医保是统筹资金，不具备终身保障功能。参保人只有每年缴费，才可以享受这一年的保障。即便达到退休年龄，也必须不断缴费。而且城乡医保没有个人账户部分。如果在医保期间没有生病或住院，那么他们的参保费用也是不累积的。所以在这种制度设计下，年轻的农村居民心理上肯定觉得自己吃了亏，每一年交的钱都是白白去给其他人养的病，平空增加了自己的负担。
更聪明的人就会想到，反正每年交钱只管一年情况，那年轻的时候就不用交。等到自己到老了，身体机能下降，身上有了多种疾病，再交一点钱参保，享受别人交的钱和政府补贴带来的福利。也就是说，现行的城乡医保模式在制度设计上就是一种负反馈机制。年轻时积极参保、积极缴费，回报率反而会下降。越是消极参保的人，越是可以期待在老年的时候享受更高的保险回报率。
如果断缴费用的人越来越多，剩下的都是老年人。年轻人缴费的回报率会进一步下降，当然会赶走更多的年轻人。这终导致城乡医保制度崩溃。可以说，城乡医保的缴费方式，在小学算术的水平上，就是排斥年轻人的。理性的选择用道德去谴责毫无意义，只有想办法堵住制度漏洞，让积极参保的人得到更多的好处，明显超过消极参保的人，尤其要超过那些老年才参加保险的人，才能提高农民参加城乡医保的积极性。
当然，我也理解国家不屑于精细设计的原因。从医保局的角度看，哪怕是对20到30岁的壮年农民来说，每年几百元的保费，换来的是70%的报销承诺，也是有赚头的。只是老年人参保的性价比更高而已。所以设计医保制度的人不太理解为什么年轻农民放弃保险，毕竟出门打工挣个几百元也不是难事。
这里我要讲一个老笑话，一个老头子失眠，最讨厌楼下的年轻人吵闹，尤其讨厌他们踢垃圾桶。但好言相劝没用，反而让年轻人把踢垃圾桶当成了一个乐趣。他被迫拿出人生经验，设计了一个反向激励制度。先对楼下的年轻人说，踢垃圾桶的声音已经是生活的一部分了，不听睡不着。所以如果你们每天来踢垃圾桶，他愿意付2美元。交易一拍即合，年轻人天天来踢。过了几天，老头说经济紧张，我每天只付1美元。年轻人制造噪音的积极性立刻下降了。再过几天，老头说以后两天才付1美元，爱踢不踢。年轻人立刻生气了，说我们的劳动那么廉价吗？永远都不踢垃圾桶了。
这个笑话反过来就城乡医保制度。在国家补贴之下，也许医保对年轻农民来说也是赚的。但他们看到医保本身不公平，看到其他人在其他时间段得到的回报率更高，自然就会产生怨气。连续多年积的怨气遇到医保涨价，就一定会制造大规模的弃保问题。在全国农村出现大量弃保现象的同时，城乡医保也在面临的困境。按照国家医保局的统计，2019年，医保全国资金结余大概是14.7%左右，到2021年最低的时候达到14.4%，到2022年稍微好一点，达到了17.7%。但是这个量其实也是很低的。如果弃保现象继续蔓延的话，那么医保资金很快就会达到入不敷出的主境，最后要么制度崩盘，要么就成为财政黑洞。
而且随着经济和社会发展，农村居民的人均寿命一直在普遍延长。相应地，治疗费用也会逐年提升。2000年，农村居民的人均医疗保健支出只有87.6元，到2020年已经超过了1400元。同时期，医疗成本费用的涨幅也非常大。根据中国卫生健康统计年鉴，2020年，全国综合医院住院病人的平均医药费已经达到了1.12万元，三甲医院更高，将近2万元。越来越高的资金消耗，势必会给本来就不富裕的医保资金带来更大的压力。
有鉴于此，我认为应该尽快参照现行的城镇职工医保，重新设计城乡居民医保的制度框架，保住这样一项普惠民众的福利。在拿出改革方案之前，我们先用一句话总结城乡医保的问题，那就是国家出了大量的补贴，补贴到所有缴费的人都能得到好处。同时普通人发现医保在涨价，其他人利用政策漏洞得到了更多的回报。结果就是国家越是补贴，一些普通人的怨气反而越重。
我的同事马督工有一个反复唠叨的观点：国家推出一项政策，可以是了福利，也可以是了效率。两个方面都是合理的。但必须在福利和效率之间划条线，让普通人知道这条政策到底有什么目标。这样就不会对着的保障福利政策抱怨效率，对着刺激效率的政策抱怨福利太少。当前的城乡医保就遇到了福利和效率相互混淆的问题。为了公平，所以国家全面补贴，让普通人交很少的钱就能得到回报。但是因为某些人报的侥幸心理，年轻的时候不交钱，等老了交钱拿更多的回报，让年轻的缴费群体不满，对于医保的运行的效率问题。
同时医保为了刺激效率，为了报销可持续性被迫涨价，又没有说清楚涨价的原因和目标，反而让整个缴费群体开始质疑福利水平。两方面的不满结合，就是医保大规模弃保现象。所以我想建议几条改革方案。首先，政府应该明确，医保确实是福利，而且是一项政府投入了大量补贴的社会公共福利。既然是社会公共福利，就应该像九年义务教育一样，带有一定的强制性。和职工医保强制要求企业参保一样，可以要求所有居民都必须参加至少一项公共医保。从现实情况看，要么参加职工医保，要么就参加城乡医保。从技术角度看，这本身已经难度不大了。毕竟现在身份证明体系已经覆盖到了全国所有人，金融基础设施也实现了普及，几乎每个有民事行为能力的普通人，哪怕是在偏远地区的居民，都有了银行账户，还可以使用快捷方便的电子支付手段，可以以此作为缴费窗口，维持社保资金的基础运行。如果实在有人交不起，也可以把钱先发到个人账户上，再扣过来，让普通人知道自己购买了医疗保险，知道享受福利是要付出代价的，而且是强制性的代价。
其次，城乡医保也应该和职工医保一样，为所有参保者配置个人账户，累计个人医保缴费余额，以及异地就医等便利条件。还可以规定，缴纳年限越长，就可以得到更多的利息收入或者返钱。这样就可以提高年轻人参保的积极性，打破之前的负反馈机制。
最后，政府也应该对人民讲清楚，福利也是有局限性的。政府不可能无限提供福利，也不可能对疾病进行无限制度兜底。政府只可能根据已有的资源和资金来进行福利分配，尽量让每个国民享受到发展红利。对于我国巨大的城乡发展差距，广大农民不可能缴纳比城镇职工更多的保费。所以政府势必会对农民的医保资金提供大量补贴，这有合理性。但与此同时，政府也应该控制补贴上限，同时限制报销疾病种类，控制滥用药物和检测等等浪费医保资金，甚至骗取医保资金的现象。尽一切可能避免医保成为财政黑洞。从交保险的个体来看，严格考察报销项目当然是一种压力。但从交保险的整个群体来看，严格考察报销项目还是对合理的报销项目做出了保障，能保证将来需要看病的时候有钱可用。
总而言之，城乡医保自打诞生以来，是我国政府的巨大成就，挽救了不少病人的生命，对我国的人均寿命快速提高起到了至关重要的作用。但任何一项制度都有出毛病的时候。我们既要承认城乡医保20年来的成绩，也要看到它运行至今的缺点和不足。因为缺点长期没有修补，所以很多人从自己的视角出发，理性的做出了弃保选择。如果不改革，中国最有价值的社会资产之一，可能就会受到威胁。
3月26号，巴基斯坦达苏水电站项目车队遭到了恐怖分子袭击，五名中方人员遇难。这已经是建设这个项目的中方人员第二次因为恐怖袭击遭受伤亡了。达苏水电站是巴基斯坦全国上下都极为关注的重点项目。14年就从世界银行拿到了贷款，17年开工，现在大坝已经截流了。巴基斯坦电力供应长期非常紧张，同时还外汇短缺，能源进口压力非常大。一个出力稳定又是清洁能源的特大水电站早日投产，不仅对经济，对社会民生也会有力竿见影的好处。所以，在巴国内，即便在其他问题上争吵不断，可是在印度河上修水电站却是从当地地方到伊斯兰堡中央政府意见完全统一的。但就是这样一个重点项目，却屡次遭到了重大袭击，再次证明了巴基斯坦政府对国内基层管控能力的薄弱。我们前期节目就说过，巴基斯坦政治门阀化、宗族化，政客们上台后只为门阀司机，并不真正关心国家整体的发展。最近十几年二十年，巴基斯坦境内的恐怖袭击活动愈演愈烈，与历届政府治理失败是分不开的。达苏水电站以及其他中国在巴项目多次遇袭，只是巴国内局势的一个缩影。
在最近的选举中，老牌政客们宁可公开作弊，也要打掉市民阶层支持的伊姆兰汗，说明巴基斯坦的社会问题不但积重难返，并且既得利益集团还在拒绝任何认真的改革。
3月31号，印尼总统普拉博沃抵达北京，开始对华访问。这是普拉博沃正式当选后首次出访，也是印尼总统第一次把首次出外访问放在了中国。目前看，我们前期节目对普拉博沃外交动向的预测还比较准确。中国和印尼的关系在未来一段时间里会继续保持稳定。作为东南亚最大最重要的国家，稳定住了印尼，中国与东南亚的关系也就稳定住了一大半。目前我们在南海方向，面临着政府更替后的菲律宾，小马克斯推翻了前届杜特尔特的政策，再次采取了不断挑衅的态度。在这个时候拉拢团结更多的邻国，孤立菲律宾这样的域外强国代理人，对中国来说就更有必要了。
今天的节目就到这里，感谢大家收看，我是不讲废话的黑岛，我们下期再见。