【讲点黑话21】13万打5000万 韩国医生：优势在我！
大家好，欢迎回到讲点黑话。 今天是第21期节目，我们赶晚班车，讲讲已经持续一个多月的韩国医生罢工事件。
这事源头在2月初，韩国政府要医疗改革，多处内容争议不大，医生只反对一条，全国医学院每年扩招2000名学生。 扩招理由很简单，韩国官方认为医生数量不够。根据世卫组织数据，韩国每千人有2.6名医生，远低于经合组织国家3.7人的平均数，并且还包括了韩医。把韩医去掉后，韩国每千人医生数只有2.1左右，在经合组织排名倒数第二，仅高于土耳其。所以和中国现成乡镇居民一样，韩国也有看病难问题，大医院都搭对在大城市，尤其是集中在首尔都市圈，其他地方小城镇和农村居民看病不方便，一些冷门科室更是全国都人手紧张。并且韩国社会正在快速老龄化，未来必定需要更多的医生，而医生培养需要很漫长的时间，现在不扩招就来不及了。
但是韩国医师协会强烈反对，这是韩国医师协会的一贯立场。过去多年，它为此和韩国政府多次直接交手，履战履胜。大家可能已经听说过，20年文在寅政府计划扩招医学生，但韩国医师协会借着新冠疫情发起罢工，逼着文在寅撤回了扩招方案。而这并不是韩国医师协会的第一次胜利。2000年韩国上一轮医疗改革搞了医药分离，把住院患者以外，给一般患者配药的权利划给了药剂师。于是利益受损的韩国医界发动大罢工，全国95%以上的诊所，近九成的医生参与，最后韩国政府只能用削减医学院招生人数作为交换妥协。2000年时，韩国医学院招生人数还有3500人，经过几年削减，到2006年时减少到了3058人，这个精确数字一直保持到现在。在这十几年里，韩国官方多次试图通过直接或者间接方式增加医学院人数，但都被医师协会阻止了。
这次在协商失败，确定韩国政府不肯让步后，韩国医师协会又用出了屡试不爽的绝招，医生罢工。从2月20号开始，韩国上百所医院，大部分实习和住院医生都陆续提交了离职报告。韩国官方统计，2月21号，也就是罢工第二天，9700多人离开了工作岗位，约占韩国实习和住院医生总数的75%。而到了3月20号，缺勤人数进一步增加到了12000人，占比高达93%。中国人口是韩国的27倍，大家可以换算一下罢工的规模。同时，作为医界预备队的医学院学生也临时休学呼应罢工。目前已经有8000多名学生提交了有效休学申请，还有更多的医学生直接不去上课。更糟的消息，从3月25号开始，韩国20所主要医学院的教授们也会陆续辞职，进一步向政府施加压力。
韩国医师协会能一呼百应，有这么强的行动力，在于它并不是一个一般的行业组织，而是垄断性的行会。在韩国，除了相当于中医的韩医以及牙医外，其他临床和研究性医生都会加入医师协会。只要从医学院毕业，就可以自动获得医师协会会员资格。虽然理论上可以拒绝加入或者声明退出，不过实际中几乎没有人这么做。目前韩国医师协会号称自己有13万会员，不过这个数字有些掺水。据韩国卫生部报告，韩国在职医生人数一共也就10万多一些。本月22号，韩国医师协会刚结束了新一届会长选举，根据公告，有资格投票的活跃会员人数为50681人。这是它的核心力量，说明韩国医生有一半都是医师协会的活跃成员。其他大多数医生很可能也只是懒得参加活动，而不是反对医师协会。当遇到重大相关利益时，大多数人都会迅速团结在协会的立场上。
此外，韩国医师协会还实际控制的医疗执照考试委员会。这个委员会负责管理大多数医学职业资格考试，发放行医执照。医师协会的资深会员们更占据着几乎所有医院、诊所和其他医疗机构的高层位置，决定了一个人的行业评价和职业前途。在医师协会和医生们看来，现在的医学院招生人数是当年医生用放弃配药权换来的待遇，所以不是医生们要和全社会作对，而是韩国政府主动破坏协议，并且一扩招就一年2000人，一下增加了三分之一，太不上道了。医师协会宣称，他们要为韩国医界的声誉和长远利益负责，不能允许政府激进胡来。同时医协还认为，韩国医疗体系现在运转良好，没有必要激进大改。从数据看，医协的观点似乎也有点道理。韩国主要国民健康指标都处于世界前列，2023年人均预期寿命超过83岁。国民对医疗体系的满意度达到了78%，都远高于经合组织的平均水平。
甚至从成本上看，韩国花在医疗上的钱在发达经济体中也不算多。2023年医疗支出占GDP比例大约是10%，在经合组织中处于中游。韩国医界骄傲的声称，韩国医疗体系的绝对水平和性价比都已经很高了，只需要小修小补，大动干戈反而可能拆散了运转良好的系统。医师协会也承认，韩国有不少医院科室的岗位，如儿科、妇产科、胸外科和急诊医生都长期人手紧张。但他们认为，这并不是医学生培养不够多，而是这些科室留不住人。留不住人的原因是相对收入太低以及医疗事故风险过高，扩招对解决问题并不会有什么帮助。医生们指责政府，确切说是总统尹锡悦和执政党，故意在下月初的国会选举前突然推出明测政策，煽动嫌民情绪，好捞取选票。
但支持一改的人反唇相讥，认为医生们这些话都是狡辩。他们反对扩招的真正理由只有一个，就是为了巩固既得利益，保持医生的超高收入。这是一个最朴实也最有利的攻击点，深得韩国普通民众认同。都说韩国医生收入很高，到底有多高呢？按韩国卫生部的数据，2020年韩国医生平均年薪约2亿韩元，折合14.7万美元，换成人民币正好在100万上下。综合医院专科医生平均年薪更达到2.6亿韩元，折合20万美元，比发达国家医生的平均收入高出近两倍，在全球都属于最高的一批。社会观感上更重要的相对收入，韩国医生是本国平均收入线的6.8倍，在经合组织所有国家当中排名第一，并且对第二名的差距还很大。并且医生的职业前景非常稳定，收入一般会随着年资增加，轻易不会走下坡路，很少有职业年龄焦虑。这种高薪加稳定的双重优势，让韩国医学院越来越受欢迎，最优秀的学子都想加入，以至于竞争已经激烈到了变态的地步。
韩国教育部统计，近三年医学院录取的学生中有近八成参加过多次考试。另据韩国媒体报道，韩国最负盛名的三所大学，首尔、高丽和延世大学，2023年录取了6700名学生，但竟然有2200人最终没有录取。他们大都是选择了来年参加复考，目标基本都是盯着医学院。韩国医疗市场相当商业化，九成以上的医疗机构都是私营的。绝大多数医生都在私立医院或个人诊所工作。从市场经济的逻辑看，如果不是供给稀缺，很难解释韩国医生为什么能获得这么好的薪酬和待遇。另一个对比，更把韩国医生超高收入的原因直接指向了医学院严格控制招生人数。传统上律师在韩国曾经和医生一样是最热门的职业之一，但近十年来，韩国律师的平均收入下降了24%，而医生的收入增加了80%，双方收入差距已经拉大到了两倍以上。
律师地位下降，背景是2012年后韩国法学院的招生人数从700人扩大到1700人，同期医学院却一个人都没有增加。所以在普通人当中，支持医学院扩招的声音一直占压倒性优势。根据去年底的民调，89%的受访者支持扩招。今年2月中旬再次进行的民调也显示，支持医学院扩招的人超过四分之三。在医生这次又罢工后，韩国多数舆论更认为，这实际是拿患者当人质，违背了所有医生都宣誓过的职业准则。因此在一改方案公布，尤其是在医生罢工后，韩国总统尹锡悦的支持率就走出了低谷，节节上升。执政党支持率也反超了主要反对党，在下个月国会选举前的关键时刻，占据了政治的主动权。在这种情况下，韩国政府肯定不会松口，而是会加倍展示强硬态度。
为了施压，韩国官方威胁要吊销罢工医生的执照。据媒体报道，在3月中旬，已经有个别医生执照被暂时取消。不过在下个月选举结束后，韩国官方是否还会把强硬立场坚持到底，这就很难说了。我们大胆预测，最后尹锡悦政府很可能会用一个大大缩水的修正方案与医界妥协，同时对外宣布自己打破了27年来医学生只减不增的历史，已经获得了历史性胜利。做出这个预测，首先是因为韩国执政党在一改扩招上吃的政治红利已经见顶了。从最新民调看，尹锡悦的支持率又开始稳定下降。这显示韩国民众并没有因为尹锡悦对医生的强硬态度就给他无条件的支持。而在另一边，医师协会给出的压力却在不断累积。当这种压力累积到一定程度的时候，韩国民意就可能突然发生逆转。毕竟扩招医学生见效最快也是十年以后，而找不到医生看病却是就在眼前的事情。
刚才我们介绍过，现在有12000多名实习和初级医生离职，占了相关人员的九成以上。而韩国医院平时的运转对这些人依赖很大，以首尔最大的五所医院为例，实习和初级医生占比接近四成。可想而知，当他们突然全面罢工后，对医疗系统会造成的巨大压力。实习和初级医生冲在最前面，因为他们是最直接受到扩招政策冲击的群体。韩国医学院极其难考，即便是精英学生，大多也需要长期接受特别补习，这对韩国中产家庭来说也是一笔很大的开支。之后从入选到成为专科医生，通常还需要十年以上的漫长时间。刚才说过，韩国医生整体收入非常高，但初级医生的收入就没那么可观了。根据韩国卫生部的数据，实习和初级医生的年薪大约只有正式专科医生的三分之一到四分之一。而他们的工作时间和强度却远超资深医生，每周加班时间上限是80小时，但有时能超过100小时。如果按时薪算，初级医生的工资甚至还低于全国平均线。只有靠着对熬出头后的美好期待才能坚持下去。现在突然说要降低学医门槛，放进一大批竞争对手，自然不肯答应。
除了初级医生，现在更资深的医生们也在逐渐加入施压。韩国医师协会、韩国医科大学教授理事会都已经宣布，从3月25号起，医学院的教授们将会陆续辞职。而继续留任的教授们也将严格按照法律规定的时间工作，减少接诊人数。和全世界一样，韩国最好的、最权威的医生们几乎也都是医学院的教授。这几份声明意味着韩国医界金字塔的塔尖也开始直接下场了。韩国医界敢于公开拿拖延治疗患者作为要挟，是因为他们很清楚，只要他们一起行动，韩国政府就根本找不到替代人手和方案。而患者和患者家属们的医疗需求是每天每时都存在的。医生罢工了，病情可不会跟着冻结，只要顶住舆论压力，当发现舆论奈何不了医生之后，患者和家属的焦虑、愤怒、恐慌，这些压力早晚会转移到态度强硬的尹锡悦政府头上。
我们有一些自媒体给韩国政府远程出主意，说可以强迫医生们返回岗位。但在韩国内部，这类建议根本不在主流讨论之中。稍微有正常逻辑的人都知道，医疗工作高度复杂，没有机器性的医生来看病，首先不会有好效果，其次也几乎不能追究低效率的责任。所以现在韩国政府除了发动舆论谴责外，拿不出其他有利的施压手段。虽然威胁要取消拒绝返岗医生的执照，但正常人都清楚，一次性吊销上万医生的执照，开除几千名学生，完全没有现实可行性。并且韩国医师协会很会钻法律空子，从来没有正式宣布过集体罢工。理论上说，所有医生都是单独提出离职的，属于个人劳动权利范畴。即使被取消了执照，一旦走司法途径上诉，获胜的可能性仍然很大。韩国政府应该也明白这点，所以现在给几个倒霉蛋处分，只是暂停行医资格三个月，属于高高举起，轻轻落下。至于教授们提出的严格按法律规定上下班，拒绝超时加班，表面上就更加合情合理，根本无法正面驳斥。
还有人提出，韩国医生罢工的主力是刚毕业甚至还没有毕业的年轻人，而韩国有强制兵役，可以把这些医生征入军队，再派回医院。在军法约束和上级监督下，他们将不得不认真履行职责。很可惜，这也是在不了解实际情况下的远程口嗨。韩国政府不是没有考虑过动用军队资源，早代罢工刚开始就下令，军队医院临时简化手续，向普通患者开放，并且向公立医院派遣的军医支援。但征召罢工和休学的医生服役，再把他们派回医院，这只是想当然的外行话。首先，近年韩国医学院当中有大约三分之一是女性，年轻医生中的比例也差不多，他们并没有强制兵役义务。因为医生需要超长的学习和培训时间，韩国兵役法确实规定允许医学生在上学和实习期间推迟服役。但在取得行医执照后，新出路的医生就必须选择，要么参军当军医，要么服替代役，成为公共卫生医生，也就是在官方指定的医疗机构，比如解疫中心、偏远农村和海岛的公立诊所，这些地方拿极低薪水服务几年。总结就是绝大多数韩国初级医生要么不用服兵役，要么已经服完役了。只有还没有毕业的学生和实习医生才可能被强征到军队。但时间也明显来不及，韩国兵役厅官员已经向媒体解释过，即使确认医学生和实习医生失去了推迟兵役的资格，也要到明年三月才能强制征到他们服役。不用说，到那时候黄花菜都凉了。
最后，很多医学生甚至在考虑主动申请服役。按最新对5000名医学生的调查，有近一半表示愿意参军，119人已经提交了申请。不过他们是要当普通士兵，因为普通士兵服役期只有18到21个月。而军医和公共卫生医生要服务38个月，这彻底打败了用征兵吓唬医生的威慑力。到此我们可以做出总结并预测，除非韩国医界内部发生重大分裂，多数或者至少很大比率的医生站出来反对以罢工要挟，不然长时间比拼定力，优势在医生一边，韩国政府恐怕会先冷耐不住。以医师协会为代表的医界主力派也很清楚状况。在刚举行的会长初选中，两名进入决赛的候选人都是强硬派，都声称上台后要把反对扩招坚持到底。反正只要等选举季过后，政客们也就没有必要和实力强大的医界死磕到底，大概率会软下来，设法找台阶下。这种可能性也已经有了迹象，有医界名人提出妥协方案，表示一年多招2000人不可接受，但分成几年逐渐增加一些名额还是可以商量。所谓漫天要价就地还钱，政治妥协都是用红白脸方案的方式做出来的。正如前面已经提过的，只要增加了招生人数，尹锡悦政府就可以宣称他们逆转了近30年以来的趋势，已经取得了历史性胜利，就此顺利下坡。
我们之所以认为这次交锋最后仍然可以含糊过去，是因为韩国当下医疗矛盾其实并不严重。除了医生收入奇高之外，其他指标即使在发达国家中也大多处于前列。比如虽然它的医生人数比较少，但患者等候医疗的时间却不长，或者说比大多数国家更短。因为韩国医界有一个非常夸张的数据，据称韩国医生平均年诊疗数高达6000多人次，在经合组织当中断崖式第一，也是平均值的三倍多。这个数字哪怕掺了一些水，仍然非常可观，能够将短板弥补掉很大一部分。韩国民众对医疗体系的不满，主要来自于主观上认为还可以进步，以及对医界强硬把持既得利益的反感。但只要横向对比，就会在很大程度上得到心理安慰。而要彻底制服以医师协会为代表的医界，难度太大，成本太高。退一步海阔天空，自然就会成为最好的选择。
但在解析完韩国医疗罢工事件后，仍然可以得出一个教训。对于事关国际民生的行业，从一开始就不应该允许行会势力膨胀到形成垄断，由此尾大不掉，可以强迫全社会为自己的特权和超额利益买单。中国平常也经常能听到抱怨看病难的声音，医疗资源分配不均，冷门科室留不住人，这些问题也都同样存在。但中国医生无论是收入还是影响力，显然都不能和韩国同行比。除了医疗体系不同，没有韩国医师协会这种实际垄断了整个行业的巨无霸，中国医生过量供给也是重要原因。根据教育部提供的资料，截止2020年，中国大陆医学本科以下学历在读人数超过200万。当年本科医学招生人数34.8万，毕业33.6万人。折算完人均数据后，都超过韩国四倍以上。虽然两国医学本科教育的范畴有些不一致，但中国医界能力资源供给比韩国高的多，这肯定是毫无疑问的。而在接受端，中韩每千人职业医生的比例却相差很小。过去几年在一般国际统计比较中，中国大月都比韩国略低一点。而根据最新的全国卫生健康统计年鉴，2022年中国人群医生比例达到了每千人2.64名，可能略微反超韩国，但从整体上看，两家基本在同一水平线上。都说培训的学生多几倍，岗位数量却差不多，医界内部的竞争程度可想而知。
19年有一份相关研究发现，北京大学医学部2004到2006届的五年制临床本科生当中，只有28%在毕业后当了医生。这虽然并不一定代表了国内医学院的普遍情况，但也从一个侧面证实，中国医生的供给已经到了严重过剩的地步。根据一些市场调查，2020年中国医院员工平均薪酬19.7万元，中位数在17.7万元上下。与全国城镇平均工资收入比，大约是二到三倍左右。与国际比较属于很低的一列。一般来说，各国各地区的医疗卫生水平与经济发展指标有的强烈的正相关关系，名字基本可以按照人均GDP、人均收入排列，很少有例外。不过中国就属于少数例外之一，大多数卫生健康指标，中国都比相似收入国家组明显高出一截，已经极其接近发达经济体。坦率说，这与国内医生能力成本较低有的难以切割的关系。虽然说起来有些对不起医生以及学习医科的朋友们。但是充足供应、高度竞争、避免行业内部形成垄断性行会，这是当下中国医疗体系最大的优点之一，值得我们精心维护。韩国医师协会一以贯之的反对医学生扩招，从反方向证明了中国政策的合理性。毕竟如果不是扩大了医学生培训数量，很多学生甚至没有机会到技术岗位上表达自己的抱负。规培生的怨言当然值得重视，但让年轻人有资格期待美好的高收入未来，有资格对现实的竞争压力不满，这才是最符合人性的政策。
今天的节目就到这里，感谢大家收看。我是不讲废话的黑岛人，下期再见。